Платежное поручение
для оплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в бюджет ТФОМС по Московской области, страхователями зарегистрированными в Московской области.

				0401060	
Поступ.в банк плат.		Списано со сч. плат.			

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № 					01	
	Дата		Вид платежа			

Сумма
прописью		
ИНН  	КПП  	Сумма		
			
	Сч. №		
Плательщик			
	БИК		
	Сч. №		
Банк плательщика			
Отделение 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705	БИК	044583001	
	Сч. №		
Банк получателя			
ИНН  7703363868	КПП  770301001	Сч. №	40101810600000010102	
УФК по Московской области  (для ГУ - Отделения ПФР по г. Москве и Московской области)			
	Вид оп.	01	Срок плат.		
	Наз. пл.		Очер. плат.	3	
Получатель	Код		Рез. поле		
39210202110091000160	46000000000	ТП	ГД.00.2011	0	0	ВЗ	
Страховые взносы на ОМС в бюджет ТФОМС. Регистрационный номер в ПФР 060-000-000000 (Регистрационный номер в ФОМС__________)	
Назначение платежа	
	Подписи	Отметки банка
			
М.П.